Под хирургическим отступом понимается расстояние от наружного края опухоли до линии хирургического разреза, как по горизонтали, так и по вертикали (т.е. в глубину). В тех анатомических областях, где слой подкожно-жировой клетчатки выражен незначительно, нет необходимости в целях большего радикализма иссекать глубокую фасцию, а также нижележащую мышечную или костную ткань. За небольшим исключением, почти всегда может быть рекомендована глубина иссечения, составляющая 1 см.
Величина горизонтального отступа определяется в зависимости от предполагаемой толщины первичной опухоли:
Тis (меланома in situ). Отступ в 5 мм от наружной границы опухоли следует считать оптимальной величиной. Можно признать нецелесообразным выполнение повторного иссечения в тех случаях, когда первичная опухоль такой стадии была удалена путем эксцизионной биопсии, и при этом граница резекции на некоторых участках проходила на меньшем, чем 5 мм расстоянии от края опухоли.
Т 1 и Т 2. Минимальная граница отступа должна составлять 1 см по всем направлениям. Рекомендация сделана на основании результатов многоцентрового исследования кооперированной группы меланомной программы Всемирной организации здравооханения. Заведомо большая величина отступа для таких опухолей, например, превышающая 2 см. считается неоправданной.
Т 3 и Т 4. Рекомендуется отступать от края опухоли не менее чем на 2 см. Рекомендация сделана на основании результатов многоцентрового исследования Меланомной интергруппы США.
Для первичной опухоли Т4 с признаками изъязвления и кровоточивости поверхности максимальный отступ можно доводить до 3 см. Еще одним исключением из общих правил может считаться десмопластическая или нейротропная форма первичной меланомы кожи.
Такие случаи всегда заслуживают отдельного обсуждения. Поводом к этому служат находки при микроскопическом изучении опухоли, когда в гистологическом заключении патолог указывает на присутствие десмоплазии или нейротропной десмоплазии, характеризующейся инвазией опухолевых клеток в нервные структуры кожи. Такие опухоли ассоциируются с высоким риском местного рецидива, который для обычных форм меланом кожи не высок и находится всего в пределах 5%. Считается целесообразным для десмопластического варианта меланомы кожи сохранять границу резекции с отступом не менее 3 см от краев опухоли, особенно если эта опухоль попадает в категорию ТЗ — Т4.
Приведенные рекомендации хорошо применимы для основных локализаций меланом кожи, а именно, кожи туловища и конечностей. Помимо всего прочего существуют еще и особые локализации первичной меланом, например, на лице или пальцах конечностей, в зонах подногтевого ложа и стопах. Общие правила в этих ситуациях плохо применимы. Чтобы уберечь таких больных от чрезмерной травматизации нередко опытные специалисты заведомо идут на уменьшение величины хирургического отступа. Такую тактику можно с известной осторожностью применять в условиях адекватного динамического наблюдения за больными, т.е. под контролем специализированной клиники. Научным обоснованием подобной тактики является сам характер биологии меланомы кожи, а именно низкий потенциал опухоли к местному рецидиву и при прогрессировании заболевания — высокий потенциал к регионарному и отдаленному метастазированию.